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Jul 07, 2023

Warum wir im US-amerikanischen Gesundheitswesen mehr bezahlen und weniger bekommen: NPR

SHANKAR VEDANTAM, GASTGEBER: Von NPR ist dies HIDDEN BRAIN. Ich bin Shankar Vedantam.

SHANKAR VEDANTAM, GASTGEBER:

Von NPR ist dies HIDDEN BRAIN. Ich bin Shankar Vedantam.

Nehmen wir an, Sie sind zum Essen in ein Gourmetrestaurant eingeladen. Ihr Gastgeber hat versprochen, die Rechnung zu übernehmen. Was möchten Sie bestellen? Dieses Szenario spielt sich in einer Folge der Fernsehsendung „The Office“ ab. Einer der Charaktere, Jim, braucht einen Gefallen von seinen Kollegen Phyllis und Stanley, also lädt er sie auf eigene Faust zum Mittagessen ein.

(SOUNDBITE DER TV-SHOW „THE OFFICE“)

NOAH BLAKE: (als Kellner) Guten Morgen, Leute.

LESLIE DAVID BAKER: (als Stanley) Ich nehme das Surf and Turf mit einer Beilage Hummer.

BLAKE: (als Kellner) Eigentlich gibt es im Surf and Turf Hummer.

BAKER: (als Stanley) Nicht genug Hummer – Beilage.

VEDANTAM: Nennen wir es das Surf-and-Turf-Rätsel. Wenn Sie Ihre Mahlzeit selbst bezahlen, können Sie sich für eine Suppe und einen Salat entscheiden. Aber wenn jemand anders zahlt...

(SOUNDBITE DER TV-SHOW „THE OFFICE“)

PHYLLIS SMITH: (als Phyllis) Wie viel Wein haben Sie?

VEDANTAM: ...Es ist verlockend, viel mehr zu verlangen.

(SOUNDBITE DER MUSIK)

VEDANTAM: Es gibt ein verstecktes Problem bei der Wahl der Surf-and-Turf-Variante und der Hummerbeilage. Wenn das jeder am Tisch tut, kann Ihr Gastgeber am Ende pleite und verärgert sein. Es könnte das letzte Mal sein, dass Sie zum Essen eingeladen werden.

Betrachten Sie nun das Surf-and-Turf-Rätsel in einem anderen Kontext. Was passiert, wenn wir nicht auf ein Restaurant schauen...

(SOUND DES PIEPENS)

VEDANTAM: ...Aber in einem Krankenhaus?

VIVIAN LEE: Ich glaube, viele Menschen haben den falschen Eindruck, dass sie nicht wirklich für die Gesundheitsversorgung bezahlen, weil die Versicherungsgesellschaft für die Gesundheitsversorgung aufkommt. Und deshalb denke ich, dass einer der Schuldigen an unserer aktuellen Gesundheitskrise das Verhalten von uns einzelnen Patienten ist, dass wir tendenziell erwarten, dass mehr Maßnahmen besser sind. Wir kommen auf unsere Kosten.

(SOUNDBITE DER MUSIK)

VEDANTAM: Im Gesundheitswesen gibt es kein kostenloses Mittagessen. Die individuellen Entscheidungen, die wir als Patienten, Ärzte und Versicherer treffen, mögen rational erscheinen, aber sie führen zu Ergebnissen, die für alle schlechter sind.

(SOUNDBITE DER MUSIK)

VEDANTAM: Wie man das Problem mithilfe von Ökonomie und Psychologie löst, diese Woche auf HIDDEN BRAIN.

(SOUNDBITE DER MUSIK)

VEDANTAM: Vivian Lee ist die Autorin von „The Long Fix: Solving America's Health Care Crisis With Strategies That Work For Everyone“. Sie ist außerdem Präsidentin der Gesundheitsplattformen bei Verily Life Sciences und Dozentin an der Harvard Medical School. Vivian Lee, willkommen bei HIDDEN BRAIN.

LEE: Wunderbar, mit dir zusammen zu sein. Danke schön.

VEDANTAM: Vor einigen Jahren leiteten Sie das Gesundheitssystem der University of Utah und hatten einen Patienten, der Medicaid erhielt. Im vergangenen Jahr war sie 52 Mal in die Notaufnahme gekommen. Welche medizinischen Beschwerden führten dazu, dass sie eingeliefert wurde?

LEE: Sie waren überall unterschiedlich. Sie hatte einige chronische Erkrankungen. Manchmal tauchten neue Probleme auf. Ich glaube, manchmal hatte das Personal einfach das Gefühl, dass sie einsam war und nirgendwo hingehen konnte und vorbeikommen wollte. Sie waren sehr unterschiedlich.

VEDANTAM: Und vermutlich handelte es sich bei einigen der Besuche, bei denen die Notaufnahme diese Frau besuchte, um Wiederholungsbesuche. Hat jemand angehalten und gesagt: „Warten Sie einen Moment“; Warum geht diese Frau nicht zum Hausarzt? Hat Medicaid gesagt, warum geht diese Frau nicht zum Hausarzt, anstatt in die Notaufnahme zu kommen?

LEE: Ich bin sicher, dass viele Leute darüber nachgedacht haben. Aber wissen Sie, in Notaufnahmen herrscht viel Betrieb und es herrscht einfach Hektik. Und obwohl die Leute vielleicht die Idee hatten, war es wahrscheinlich nicht so einfach, sie umzusetzen. Das Wichtigste war also, sicherzustellen, dass es ihr gut ging, und sie aus der Notaufnahme entlassen zu können.

VEDANTAM: Am Ende des Jahres geschah etwas, das die Art und Weise, wie Sie diesen Patienten behandelten, grundlegend veränderte. Was ist passiert und was hat sich geändert?

LEE: Nun, Ende des Jahres kündigte der Bundesstaat Utah an, dass sich sein Medicaid-Programm radikal ändern würde. Bis zu diesem Zeitpunkt erhielten wir im Rahmen unseres Medicaid-Programms eine Gebühr für unsere Leistungen, was bedeutete, dass wir jedem Medicaid-Patienten, wie zum Beispiel dieser Frau, der in unsere Notaufnahme kam, für jeden Besuch, für jede durchgeführte Studie eine Gebühr berechneten durchgeführt wurde, zum Beispiel jedes Medikament, das verschrieben oder verabreicht wurde.

Aber am Ende dieses Jahres, ab dem 1. Januar des folgenden Jahres, würden wir einen festen Betrag für die Betreuung jedes dieser Medicaid-Patienten, wie dieser Frau, erhalten. Und das würde dann bedeuten, dass, wenn wir am Ende mehr als den zugewiesenen Betrag ausgeben würden – sagen wir zum Beispiel vielleicht 10.000 US-Dollar pro Jahr –, wenn wir am Ende mehr ausgeben würden, dann wäre das auf unserem Konto. Das wäre ein Schlag für unsere Gewinn- und Verlustrechnung. Und so hat es die Art und Weise, wie wir über Patienten wie sie nachdenken, völlig verändert. Vorher war sie ein Profitcenter. Danach war sie für uns eine Kostenstelle.

VEDANTAM: Was haben Sie eigentlich gemacht, das anders war als das, was Sie vorher gemacht haben?

LEE: Nun, das Interessante an dieser Änderung des Zahlungsmodells war, dass sie uns tatsächlich ermöglichte, das zu tun, was die meisten von uns für das Richtige hielten. Das war meiner Meinung nach die Herausforderung, vor der wir bis zu diesem Zeitpunkt standen: Unsere finanziellen Anreize standen in völligem Widerspruch zu unseren beruflichen Standards.

(SOUNDBITE DER MUSIK)

LEE: Zuerst haben wir viele Daten über alle Medicaid-Patienten gesammelt, die über unser System kamen, und Patienten wie diese Frau identifiziert. Und so war sie ein großes Flaggschiff im System, weil sie uns im vergangenen Jahr 52 Mal gesehen hatte. Und dann haben wir uns alle hingesetzt und gesagt: Was sollen wir tun, um für eine Frau wie diese zu sorgen? Nun, sie sollte einem Hausarzt zugewiesen werden. Wir sollten sicherstellen, dass sie Zugang zu Transportmitteln hat, um zur Klinik zu kommen und wieder zurückzukommen, falls dies ein Hindernis darstellen könnte. Wir sollten sicherstellen, dass sie ihre Rezepte bei Bedarf nachfüllen kann. Wir haben begonnen, uns wirklich um sie zu kümmern und uns auf ihre Gesundheit zu konzentrieren.

VEDANTAM: So eingebettet in die Geschichte ist die zentrale Idee Ihres Buches. Die Vereinigten Staaten haben ein riesiges Gesundheitssystem aufgebaut, in dem Abrechnung und Zahlungen im Mittelpunkt stehen und nicht die Ergebnisse, sondern die erbrachten Leistungen im Vordergrund stehen. Sie nennen es das „Gebühren-für-Dienstleistungs-Monster“. Können Sie mir einen Eindruck vom Umfang und Ausmaß des Systems vermitteln, das wir aufgebaut haben?

LEE: Das US-amerikanische Gesundheitssystem ist mittlerweile eine 3,5-Billionen-Dollar-Industrie. Es verbraucht etwa 18 % der US-Wirtschaft. Und das ist etwa zweieinhalb bis dreimal so viel wie bei unseren Kollegen beispielsweise in weiten Teilen Europas und Japans, Australiens, Neuseelands, Kanadas usw. Und dennoch sind unsere Ergebnisse deutlich schlechter als die der meisten dieser Länder, beispielsweise was die voraussichtliche Lebenserwartung unserer heute geborenen Babys angeht. Obwohl wir also so viel Geld ausgeben, erzielen wir damit nicht die Ergebnisse, die wir wirklich verdienen. Und das ist meiner Ansicht nach eine Folge des Honorar-für-Dienstleistungssystems oder dessen, was ich auch „Zahlung für Aktion“ nenne. Wir zahlen für Maßnahmen, aber nicht wirklich für Ergebnisse.

(SOUNDBITE DER MUSIK)

VEDANTAM: Wie ist das System überhaupt entstanden, Vivian?

LEE: Ich denke, dass alle am Anfang gute Absichten hatten. Ich würde also sagen, dass es am Anfang mit Medicare, also mit dem staatlichen Gesundheitsprogramm für Senioren, richtig Fahrt aufnahm.

(SOUNDBITE DER ARCHIVIERTEN AUFNAHME)

NICHT IDENTIFIZIERTE PERSON: ...Sicherheitsprogramm zur Bereitstellung von Krankenhauspflege, Pflegeheimpflege, häuslicher Krankenpflege und ambulanter Behandlung für Personen über 65. Medicare wird am 1. Juli 1966 zum Gesetz.

LEE: Das Medicare-Programm – die Regierung bezahlte im Wesentlichen Krankenhäuser für erbrachte Leistungen und schließlich auch Ärzte für erbrachte Leistungen. Jedes Mal, wenn wir einen Patienten im Krankenhaus oder in einer Klinik sahen, schickten wir eine Rechnung und bekamen dann unser Geld.

Und am Anfang war das wirklich ein ziemlich kleiner Teil der Volkswirtschaft. Es war das, was man am Anfang erwarten konnte. Aber wenn man einen solchen wirtschaftlichen Anreiz schafft, dann ist es – natürlich tendiert man dazu, ihn zu steigern – es liegt meiner Meinung nach in der Natur des Menschen – oder zumindest in unserer Gesellschaft –, zu versuchen, mehr Einnahmen zu generieren. Und so begannen die Menschen, sich auf umsatzgenerierende Verhaltensweisen oder umsatzgenerierende Dienstleistungen zu konzentrieren, bei denen es sich zum Beispiel um Operationssäle, Krebszentren und im Grunde um die Spitzenversorgung in Krankenhäusern handelte.

Und das ist der Grund, warum in den späten 70ern, vor allem in den 80ern und frühen 90ern, sagen wir, alle größeren städtischen Gebiete mit riesigen Kränen übersät waren, die riesige medizinische Einrichtungen errichteten. Wir haben es eigentlich eine angebotsgenerierte Nachfrage genannt. Je mehr Operationssäle Sie also hatten, je mehr MRT-Geräte Sie hatten, desto mehr Patienten wurden an diese Systeme überwiesen, und so konnten Sie ehrlich gesagt immer mehr Gebühren, immer mehr Geschäfte und immer mehr Gewinn generieren.

(SOUNDBITE DER MUSIK)

VEDANTAM: Schauen wir uns also einige Eigenschaften dieses kostenpflichtigen Monsters etwas genauer an. Eines der Grundprinzipien, die Sie identifizieren, ist, dass mehr Pflege immer besser ist, weil mehr Pflege mehr Leistungen bedeutet und mehr Leistungen mehr Vergütung bedeuten.

LEE: Nun, in einem Service-Gebühr-System ist es genau das, was Sie belohnen. Sie belohnen die mehr Dienste. Sie belohnen Menschen, die anderen Menschen etwas antun. Und tatsächlich belohnen Sie dies in vielen Fällen, unabhängig davon, ob es tatsächlich die Gesundheit einer Person verbessert. Solange Sie also viele Eingriffe durchführen, solange Sie Patienten stupsen und stupsen und mehr Koloskopien oder Operationen durchführen oder teure Chemotherapeutika verabreichen – je mehr Sie ihnen antun, desto mehr Geld verdienen Sie.

VEDANTAM: Man geht also davon aus, dass mehr Pflege besser ist, mehr Besuche besser sind und mehr Behandlung besser ist. Und ironischerweise könnte es tatsächlich darauf hindeuten, dass weniger Prävention auch besser ist, denn wenn man Probleme nicht verhindert, werden Probleme auftreten und mehr Menschen werden in Gesundheitseinrichtungen kommen, um Dienstleistungen in Anspruch zu nehmen. Ich sage nicht unbedingt, dass Ärzte wollen, dass Menschen krank werden, aber die finanziellen Anreize des Systems scheinen fast gegen die Prävention zu sprechen und stattdessen dafür, Probleme tatsächlich zu behandeln, sobald sie auftreten.

LEE: Das Honorarsystem schafft tatsächlich alle möglichen unbeabsichtigten Konsequenzen und Anreize, einschließlich der von Ihnen gerade beschriebenen, nämlich die Bevorzugung von Verfahren gegenüber der Prävention und die Bevorzugung der Spezialversorgung – beispielsweise auf Kosten der Grundversorgung oder Generalisten. Dies ist einer der Gründe, warum orthopädische Chirurgen, Neurochirurgen oder Herzchirurgen zu den am höchsten vergüteten Ärzten gehören, verglichen mit beispielsweise der Familienmedizin, der Pädiatrie oder der allgemeinen Inneren Medizin, diesen Hausärzten, die den größten Teil ihrer Zeit mit der Beratung verbringen Wir helfen Patienten dabei, Krankheiten vorzubeugen, indem wir sie ermutigen, mit dem Rauchen aufzuhören, Gewicht zu verlieren, sich auf Impfungen zu konzentrieren und sich auf eine gesunde Ernährung zu konzentrieren. Keines davon ist derzeit in einem Gebührensystem wirklich sehr profitabel.

VEDANTAM: Und das Ironische am Ende ist, dass es auch im Widerspruch zu den Wünschen der Patienten steht, denn letztendlich möchte ich als Patient wirklich so gesund wie möglich sein und möglichst wenig Kontakt zum Gesundheitssystem haben.

LEE: Nun, das mag wahr sein, aber ich denke, das ist ein wichtiges Thema, das Sie ansprechen, nämlich dass die meisten Menschen, wenn Sie sie fragen, natürlich so gesund wie möglich sein wollen, und das wollen sie – das wollen sie nie wirklich Sie möchten zumindest einen Arzt aufsuchen – es sei denn, sie bringen zum Beispiel ein Baby zur Welt, was für die meisten Menschen ein Moment der Freude ist. Aber darüber hinaus ist das bei den meisten Menschen nicht der Fall.

Allerdings denke ich auch, dass viele Patienten, wenn sie mit dem Gesundheitssystem in Berührung kommen, die Tendenz haben, zu erwarten, dass etwas getan wird. Es besteht die Tendenz, dass ich denke, dass ich, wenn ich zu Ihnen gekommen bin, zumindest mit einem Rezept oder einer Überweisung an einen anderen Arzt oder beispielsweise einer Bildgebungsstudie nach Hause gehen sollte.

Und eine der Konsequenzen eines versicherungsbasierten Gesundheitssystems besteht darin, dass es eine gewisse Trennung zwischen den Personen gibt, die tatsächlich zahlen, und denen, die die Leistungen tatsächlich erhalten. Ich denke, so viele Menschen haben den falschen Eindruck, dass sie nicht wirklich für die Gesundheitsversorgung bezahlen, weil die Versicherungsgesellschaft für die Gesundheitsversorgung aufkommt. Und deshalb denke ich, dass einer der Schuldigen an unserer aktuellen Gesundheitskrise das Verhalten von uns einzelnen Patienten ist, dass wir tendenziell erwarten, dass mehr Maßnahmen besser sind. Wir kommen auf unsere Kosten. Und manchmal gibt es sogar einige interessante Studien, die darauf hinweisen, dass wir tatsächlich teurere Dienstleistungen wollen und glauben, dass ein Krankenhaus oder ein Test umso besser sein muss, je teurer er ist. Und das verschärft tatsächlich das Problem, das wir jetzt haben.

(SOUNDBITE DER MUSIK)

VEDANTAM: Wie hängt das also mit der Episode von „The Office“ zusammen, in der Stanley ein extravagantes Essen bestellt, weil er die Rechnung nicht bezahlen muss? Vivian sagt, wenn es um die Gesundheitsfürsorge geht, sind sich viele von uns nicht bewusst, dass wir uns wie Stanley verhalten. Wir entscheiden uns für die Surf-and-Turf-Option.

LEE: Die Surf-and-Turf-Geschichte hat mir Len Saltz erzählt. Er ist am Memorial Sloan Kettering in New York City. Und er sagte, dass viele Menschen über Gesundheitsfürsorge nachdenken, als ob sie mit einer Gruppe von Freunden zum Abendessen gehen und am Ende des Abends wissen, dass sie die Rechnung teilen werden. Und wenn man sich die Speisekarte anschaut, denkt man: Was soll ich heute Abend essen? Sie denken, ich könnte einen Caesar-Salat oder vielleicht einen Burger und Pommes haben. Und dann denkst du, was zum Teufel? Wir teilen die Rechnung. Ich hole das Steak. Ich hole das Surf and Turf. Und dann, am Ende der Nacht, hat jeder die Brandung und den Rasen.

Und das ist im Grunde die Situation, in der wir uns im Gesundheitswesen befinden. Wir alle erkennen nicht, welchen Beitrag wir leisten. Und einer der Punkte, von denen ich denke, dass sie tatsächlich so etwas wie eine Erkenntnis sind, die mir beim Schreiben von „The Long Fix“ klar wurde, war, dass wir die Gesundheitsversorgung nicht nur auf eine oder zwei Arten bezahlen; Wir bezahlen es tatsächlich auf drei verschiedene Arten. Wir zahlen dafür in Form unserer Zuzahlungen, unserer Selbstbehalte. Und tatsächlich steigen diese. Wir zahlen jetzt etwa 30 %. Für diejenigen von uns, die über eine Versicherung durch ihren Arbeitgeber verfügen, zahlen wir derzeit etwa 30 % unserer Gesundheitsrechnungen, während unsere Arbeitgeber vielleicht etwa 70 % zahlen. Die zweite Möglichkeit besteht natürlich darin, dass wir aus unseren Steuern Medicare, Medicaid und andere Bundes- und Landesprogramme unterstützen. Aber die heimtückischste Komponente ist meiner Meinung nach tatsächlich die Tatsache, dass unsere Löhne – unsere Durchschnittslöhne in diesem Land – aufgrund der steigenden Gesundheitskosten in den letzten 50 bis 60 Jahren praktisch unverändert geblieben sind.

Die Vorstellung, dass vielleicht jemand anderes unsere Gesundheitsrechnungen bezahlt, ist also wirklich falsch. Wir alle zahlen immer wieder dafür. Und das ist wirklich der Grund – einer der Gründe, warum ich „The Long Fix“ geschrieben habe, war, damit wir alle erkennen können, dass dies unsere kollektive Verantwortung ist.

VEDANTAM: Ich möchte einen Moment bei dieser letzten Idee bleiben, weil ich denke, dass es eine wirklich wichtige Idee ist. Sie argumentieren, dass die stagnierenden Löhne zumindest teilweise darauf zurückzuführen sind, dass die Arbeitgeber tatsächlich mehr für die Arbeit zahlen, die gesamten Lohnerhöhungen jedoch durch die steigenden Gesundheitskosten aufgezehrt wurden. Brechen Sie das für mich auf.

LEE: Nun, wir haben in den letzten vier oder fünf Jahrzehnten diesen Anstieg der Pflegekosten erlebt, der meiner Ansicht nach auf das wirtschaftliche Anreizmodell „Gebühr für Leistung“ zurückzuführen ist. Und als Folge davon erhält jeder einzelne von uns im Durchschnitt etwa das Zweieinhalb- bis Dreifache der Pflegekosten von Gleichaltrigen in anderen entwickelten Ländern der Welt.

Und wo – wer bezahlt das? Nun ja, entweder zahlt die Regierung dafür, wenn Sie beispielsweise Medicare oder Medicaid erhalten oder an einem der Bundesprogramme oder dem militärischen Gesundheitssystem teilnehmen, oder Ihr Arbeitgeber zahlt dafür – außer natürlich Ihr Arbeitgeber Der Arbeitgeber verfügt über einen begrenzten Pool an Rücklagen oder einen begrenzten Pool an Mitteln, auf die er zugreifen kann. Entweder verwenden sie ihre Gewinne, um Ihnen ein Nettogehalt und eine Entschädigung auszuzahlen, oder sie verwenden sie für andere Leistungen, einschließlich Ihrer Gesundheitsfürsorge und einschließlich der Altersvorsorge.

Eine der Tatsachen, die ich im Laufe der Recherche zu diesem Buch entdeckt habe, war, dass sie nicht nur Geld von Ihrer Vergütung und den Gehaltserhöhungen abziehen, die Sie in den letzten Jahrzehnten oder länger hätten bekommen sollen, sondern Eigentlich, aber sie entziehen Ihnen sogar Mittel oder reduzieren ihren Beitrag zu Ihrem Ruhestandsgeld. Daher sind auch die Arbeitgeberbeiträge zur Rente in den letzten Jahrzehnten gesunken, wiederum aufgrund steigender Gesundheitskosten.

VEDANTAM: Jetzt werden Versicherungsunternehmen dazu angeregt, die Pflege zu reduzieren und die Kosten zu begrenzen, aber es ist erwähnenswert, dass das Ziel hier nicht darin besteht, die benötigte Pflege einzuschränken. Das Ziel hier sind wirklich die besten Ergebnisse zum besten Preis.

LEE: Ja. Das ist genau richtig. Das Ziel besteht darin, die besten Ergebnisse zum richtigen Preis zu erzielen. Und was wir herausfinden müssen, ist die Art und Weise, wie die Versicherungsgesellschaften vorgehen, die sich in erster Linie um den finanziellen Aspekt kümmern – obwohl ihnen natürlich die Ergebnisse für die Patienten oder ihre Mitglieder am Herzen liegen. Aber die meisten Ergebnisse der Mitglieder werden in Wirklichkeit davon bestimmt oder kontrolliert, was die Ärzte, das Pflegepersonal und die Menschen, die sich um die Patienten kümmern, sowie was die Patienten selbst tun. Und deshalb brauchen wir – die Lösung muss wirklich an der Schnittstelle zwischen Versicherern und Gesundheitssystemen sowie Einzelpersonen entstehen.

VEDANTAM: Ich meine, die Illusion besteht meiner Meinung nach darin, dass wir mit einem kontradiktorischen System, wissen Sie, in dem die Gesundheitssysteme versuchen, mehr Leistungen zu erbringen und die Versicherer versuchen, weniger Leistungen zu erbringen, eine magische, richtige Antwort finden würden. Aber ich denke, Ihr Punkt ist, dass es tatsächlich bewusster geschehen muss. Wie Sie wissen, sorgt dieses kontroverse System tatsächlich für Leistungen, die wahrscheinlich nicht notwendig und möglicherweise nicht einmal sicher sind, und die Versicherungsgesellschaften schränken möglicherweise Leistungen ein, die im Hinblick auf die langfristigen Gesundheitsergebnisse tatsächlich sehr wertvoll und wichtig sein könnten.

LEE: Ich betrachte es als ein Billionen-Dollar-Tauziehen, das jedes Jahr stattfindet und bei dem Arbeitgeber und andere beispielsweise Gelder in die Krankenversicherungsgesellschaften stecken, die das Ganze verwalten. Und das sind zum Beispiel die Prämien, die eingezahlt werden. Und es gibt die Gesundheitssysteme und Kliniken und Pflegeheime und Pharmaunternehmen und so weiter, die hoffen, einen Teil dieser Billionen Dollar zu bekommen.

Und jedes Jahr gibt es dieses gewaltige Tauziehen, denn je mehr Krankenhäuser und Zusteller – und Pflegedienstleister – bekommen können, desto besser geht es ihnen natürlich. Je weniger die Versicherungen zahlen müssen, desto besser geht es ihnen, desto mehr Gewinn machen sie. Was also passiert, ist, dass Krankenhäuser das Honorarsystem für Dienstleistungen abrechnen, kodieren, ihre Gebühren in die Höhe treiben, Versicherungsgesellschaften versuchen, diese Gebühren zu verweigern oder Barrieren wie eine vorherige Genehmigung einzuführen, was bedeutet, dass Sie einen Berg Papierkram haben durchlaufen müssen, um zum Beispiel die Genehmigung für eine MRT-Untersuchung oder die Verschreibung eines neuen Medikaments zu erhalten. Und dieses Hin und Her ist tatsächlich mit enormen Kosten verbunden.

Es ist ein enormer Verwaltungsaufwand und eine enorme Belastung. Wir wissen, dass wir in den USA etwa 8 % unseres Gesundheitsbudgets allein für die Verwaltung und diesen Papierkram ausgeben, im Vergleich zu 3 % bei unseren Kollegen. Das bedeutet also bereits eine Kostenreduzierung von insgesamt 5 % in diesem Land, wenn wir diesen Verwaltungsaufwand tatsächlich reduzieren könnten. Es ist eine enorme Belastung, die für Ärzte und andere medizinische Fachkräfte einen enormen Tribut fordert. Dies trägt zu einem erheblichen Ausmaß an Burnout unter unserer Belegschaft bei.

Und dann sind es tatsächlich die Patienten und ihre Familien, die den höchsten Preis zahlen, denn am Ende des Tages, wenn man diese Streitigkeiten zwischen diesen riesigen Versicherungsriesen und diesen riesigen Krankenhäusern und Anbietersystemen nicht lösen kann, Am Ende erhalten Sie eine Restabrechnung oder das, was wir Überraschungsabrechnung nennen. Diese Rechnungen landen im Schoß der Patienten und ihrer Familien und sind beispielsweise gerade jetzt eine bedeutende Quelle für Insolvenz und Not.

(SOUNDBITE DER MUSIK)

VEDANTAM: Obwohl die Kosten der Gesundheitsversorgung in den USA hoch sind, hoch genug, um die Amerikaner in den Bankrott zu treiben und stagnierende Löhne zu schaffen, haben wir nicht die entsprechenden Gesundheitsergebnisse. Es ist, als würden wir für einen neuen Ferrari bezahlen und eine gebrauchte Limousine kaufen.

(SOUNDBITE DER MUSIK)

VEDANTAM: Wenn wir zurückkommen, warum müssen unser Bedürfnis, die Kosten einzudämmen, und unser Wunsch, die Gesundheitsergebnisse zu verbessern, nicht im Widerspruch zueinander stehen?

(SOUNDBITE DER MUSIK)

VEDANTAM: Nehmen wir an, Podcast- und Radiomoderatoren würden nach der Länge der Sätze bezahlt, die sie verwenden. Es überrascht nicht, dass ein Gastgeber, wenn er die Möglichkeit hat, etwas in 100 statt 10 oder 1.000 statt 100 oder 10.000 statt 1.000 Wörtern zu sagen, es unter sonst gleichen Bedingungen vorziehen würde Erwägen Sie die Möglichkeit, dass es besser ist, einen längeren Satz zu verwenden, und argumentieren Sie dann, dass dieser längere Satz tatsächlich der beste Weg ist, seine Ideen zu kommunizieren, denn schließlich verstehen Sie, was ich meine.

(SOUNDBITE DER MUSIK)

VEDANTAM: Im gesamten Gesundheitssystem der Vereinigten Staaten werden Patienten, Ärzte und Versicherer dazu angeregt, nicht über Ergebnisse nachzudenken, sondern über die Ausweitung oder Einschränkung von Dienstleistungen.

Vivian, die Folgen des von uns aufgebauten Gebührensystems sind nicht nur unnötige Behandlungen und höhere Kosten. Einer der beunruhigendsten Teile Ihres Buches betrifft medizinische Fehler. Geben Sie mir heute einen Eindruck vom Ausmaß dieser Fehler.

LEE: Ein Bericht des Institute of Medicine, der heutigen National Academy of Medicine, schätzt, dass es in diesem Land jedes Jahr etwa 100.000 medizinische Fehler gibt. Und seitdem sind die Schätzungen tatsächlich nur noch gestiegen, nur weil es meiner Meinung nach sehr schwierig ist, genau zu wissen, wann ein medizinischer Fehler vorliegt. Und mit mehr Forschung stiegen die Schätzungen sogar um das Zwei-, Drei- oder sogar Vierfache.

VEDANTAM: Wie viele Menschen sterben unserer Meinung nach jedes Jahr an medizinischen Fehlern?

LEE: Nun, es ist schwer, es genau zu wissen, aber Berichten zufolge könnten es etwa 200.000 bis 300.000, vielleicht sogar 400.000 Menschen pro Jahr sein. Und diese sind definitiv umstritten. Es ist nicht klar. Auch hier schreibt zum Beispiel niemand einen medizinischen Fehler auf die Sterbeurkunde. Einige Leute gehen jedoch davon aus, dass es sich um die dritthäufigste Todesursache in diesem Land handelt.

(SOUNDBITE DER MUSIK)

VEDANTAM: Ich meine, das ist einfach erstaunlich, Vivian, dass – die Vorstellung, dass medizinische Fehler mit den Folgen des Zigarettenrauchens mithalten könnten. Ich meine, das ist nur – ich meine, mir fiel die Kinnlade herunter, als ich diese Zahlen sah.

LEE: Es ist – wissen Sie, es ist sehr schwierig, und ich bin immer ein wenig zwiespältig, wenn ich darüber spreche, weil die Medizin von Natur aus mit Unsicherheit behaftet ist. Es ist nicht immer klar. Wissen Sie, ein Kardiologe ist beispielsweise nicht das Äquivalent eines Klempners. Wissen Sie, es ist manchmal schwer zu verstehen und schwierig zu wissen, was die Diagnose ist.

Aber es steht außer Frage, dass es, wenn man mit der Aufschlüsselung der verschiedenen Fehlerquellen beginnt, wie Ablenkungen oder Medikationsfehler oder Operationen am falschen Ort, zum Beispiel im Operationssaal, keine Frage ist, dass es eine beträchtliche Anzahl medizinischer Fehler gibt finden in diesem Land statt, auch wenn wir nicht genau wissen, wie hoch die Gesamtzahl ist.

(SOUNDBITE DER MUSIK)

VEDANTAM: Wie werden medizinische Fehler durch das von uns aufgebaute Gebührensystem beeinflusst?

LEE: Nun, eines der Probleme bei einem Honorarsystem besteht darin, dass man Anreize für Überbehandlungen und Überdiagnosen schafft, selbst wenn die Ärzte selbst oder der Kliniker selbst wirklich ihr Bestes geben.

Sie befinden sich in einem System, in dem Sie beispielsweise, wenn Sie irgendwelche Zweifel daran haben, dass eine Person, die, sagen wir, Kopfschmerzen hat, in die Notaufnahme kommt, mit einer Wahrscheinlichkeit von 99,9 % davon ausgehen, dass es sich bei diesen Kopfschmerzen nur um normale Kopfschmerzen handelt und nicht um ein Gehirn Tumor. Aber wissen Sie, es besteht zum Beispiel ein gewisses Risiko einer Klage, und die Familie ist besorgt. Auch hier könnten sie die Erwartung haben, dass wir etwas tun werden. Und übrigens, das Krankenhaus wird ein paar tausend Dollar verdienen, wenn wir ein Gehirn-MRT machen.

Es ist ziemlich einfach, sich dazu zu neigen, zusätzliche Bilder und zusätzliche Studien durchführen zu lassen, und diese sind tatsächlich nicht ohne Risiko. So gibt es beispielsweise bei bildgebenden Untersuchungen viele Ergebnisse, die nicht eindeutig sind, oder man ist sich einfach nicht sicher. Ist das wirklich ein Lungenknoten oder könnte es eine Narbe einer alten Infektionskrankheit sein? Oder – wissen Sie, solche Situationen, in denen man sich einfach nicht sicher ist und am Ende vielleicht einen Eingriff durchführt, der vielleicht gar nicht notwendig ist.

Oder wir haben Situationen, in denen wir es so eilig haben, so viele Patienten wie möglich durch eine Klinik zu bringen, dass es zu Kommunikationsausfällen kommt, die zu Fehlern führen können. Und so haben wir sozusagen ein System geschaffen, das Gesundheit und bessere Ergebnisse nicht wertschätzt.

Ich denke, dass unsere Branche wirklich zu den Branchen gehört, die am langsamsten reagieren. Wenn wir uns zum Beispiel die Geschichte der Luftfahrtindustrie oder beispielsweise der Sicherheitsgurte in Autos, also der Automobilindustrie, ansehen, dann sind all diese anderen Branchen weit voraus, und wir sind diejenigen, die sich eigentlich am meisten Sorgen machen sollten mit Gesundheit. Das ist wirklich die ultimative Ironie.

VEDANTAM: Ja. Wissen Sie, wir haben ein paar Minuten damit verbracht, Ärzte oder ihre Arbeit zu kritisieren, aber es lohnt sich, darauf hinzuweisen, dass das derzeitige System den Ärzten nicht gut tut. Wissen Sie, es macht viele von ihnen zu Erbsenzählern und Buchhaltern. Sie verbringen mehr Zeit bei Besprechungen mit Patienten, starren auf ihre Computerbildschirme und versuchen, Abrechnungscodes herauszufinden, und streiten sich mit Versicherungsgesellschaften. Viele, viele Ärzte verbringen ihre Zeit nicht mehr damit, Medizin zu praktizieren.

LEE: Nun, das ist wirklich eine der Ironien dieses Honorarsystems. Man könnte meinen – ich denke, von außen betrachtet würde man denken, dass die meisten Ärzte ziemlich glücklich sein müssen, weil sie all diese Gebühren generieren, und das tun sie auch Sie verdienen zum Beispiel lukrative Gehälter, und Sie würden einfach erwarten, dass die meisten Ärzte ziemlich zufrieden sind. Aber wenn man sich die Daten zum Burnout bei Ärzten anschaut, die schon seit einigen Jahren gesammelt werden, zeigt sich immer wieder, dass 45 bis 50 % aller Ärzte über Burnout berichten, und zwar über das gesamte Spektrum hinweg.

Ich denke also, Sie haben völlig recht, dass das Modell der Gebühr für die Dienstleistung, das geschaffen wurde, irgendwie zu weit geht. Es ist zu einem Monster geworden, von dem keiner von uns das Gefühl hat, dass wir es wirklich sind – oder ich sollte sagen, nur sehr wenige von uns haben das Gefühl, dass wir wirklich in der Lage sind, Gesundheitsfürsorge und Medizin so zu praktizieren, wie wir es bei unserer Ankunft erwartet hatten.

(SOUNDBITE DER MUSIK)

VEDANTAM: Es ist einfach wirklich – es ist in gewisser Weise wirklich traurig, weil Sie wissen, dass viele Ärzte eigentlich nur Medizin praktizieren wollen. Sie wollen Zeit verbringen – Sie wissen schon, 20 Minuten mit einem Patienten, um das Leben des Patienten zu verstehen, und es gibt einfach nicht den Raum dafür. Das System hat das mit den Anreizen, die es bietet, in gewisser Weise im Wesentlichen verdrängt.

LEE: Wissen Sie, ich denke, die COVID-Krise ist ein wirklich gutes Beispiel für genau diesen Konflikt, in dem Sie das heldenhafte Verhalten so vieler Ärzte, Krankenschwestern und Therapeuten sehen, die ihr Leben riskieren, um sich in diese Umgebungen zu begeben, die unglaublich stressig sind , nur um andere Patienten, andere Menschen zu retten und ihnen zu helfen. Ich denke, das grundlegende Engagement für die Menschheit ist in ihren Antworten einfach deutlich zu erkennen.

Und gleichzeitig sieht man, dass das System sie im Stich lässt. Wissen Sie, es gibt nicht genug PSA. Uns gehen die Beatmungsgeräte aus. Uns fehlt einfach die öffentliche Gesundheitsinfrastruktur zur Vorbeugung, und uns sind die Tests ausgegangen und so weiter und so weiter. Und das sehen wir im Gesundheitswesen immer wieder. Ich empfinde tiefe Bewunderung für die meisten, wenn nicht alle meiner Kollegen im Gesundheitswesen. Aber ich denke, das System lässt uns wirklich im Stich.

(SOUNDBITE DER MUSIK)

VEDANTAM: Und ich denke, wenn wir in glänzende Gesundheitseinrichtungen gehen, ist es leicht, sich vorzustellen, dass es sich dabei um Orte handelt, an denen es nur so vor Geld wimmelt. Aber es stellt sich heraus, dass das nicht der Fall ist, oder? Viele Krankenhaussysteme sind tatsächlich fast selbst auf lebenserhaltende Maßnahmen angewiesen.

LEE: Ich denke, das ist eine weitere wirklich überraschende Statistik für die meisten Menschen, dass die durchschnittliche Gewinnspanne der meisten Krankenhäuser – der meisten gemeinnützigen Krankenhäuser – und die meisten Krankenhäuser sind gemeinnützig – bei etwa 2 % liegt, was im Vergleich zu den meisten Branchen winzig ist, insbesondere angesichts der Tatsache ist, dass sie enorme Fixkosten haben – Sie wissen schon, große Krankenhausgebäude, die viel Wartung erfordern, sehr teure Ausrüstung in Operationssälen, teure Arbeitskräfte, zum Beispiel. Das sind also ziemlich hauchdünne Ränder, was es sehr schwierig macht. Es ist ein sehr herausforderndes Geschäft. Es ist ein sehr herausforderndes Umfeld, Veränderungen herbeizuführen oder Risiken einzugehen.

(SOUNDBITE DER MUSIK)

VEDANTAM: Die COVID-Pandemie hat viele Probleme unseres Systems transparent gemacht. Krankenhaussysteme, die auf die Erbringung von Dienstleistungen angewiesen sind, um zahlungsfähig zu bleiben, stehen am Rande des Bankrotts, da Wahlverfahren ausgetrocknet sind. Medizinisches Personal an vorderster Front fehlte an grundlegender Schutzausrüstung. Ein System, das nicht auf Prävention ausgerichtet war, wurde mit der Ausbreitung des Virus schnell überfordert. Schon vor COVID blieb die Lebenserwartung in den USA unverändert oder ging zurück. Da viele Menschen aufgrund von Arbeitsplatzverlusten und anderen Störungen ihren Krankenversicherungsschutz verlieren, könnten diese Zahlen bald noch schlimmer aussehen.

LEE: Wir haben Menschen, die keinen Zugang zur Gesundheitsversorgung haben. Wir haben Bevölkerungsgruppen, in denen wir eine steigende Müttersterblichkeit beobachten, insbesondere bei afroamerikanischen Frauen. Wir haben viele Teile der Bevölkerung, die keinen Zugang zu medizinischer Versorgung haben. Und wenn man sich unsere Daten insgesamt ansieht, ist es daher wirklich nicht verwunderlich, dass unsere Gesamtlebenserwartung gesunken ist oder sich abgeflacht hat, obwohl die Wissenschaft weiterhin Fortschritte macht – neue medizinische Geräte, neue Arzneimittel. Es werden bemerkenswerte Erfolge erzielt. Es ist einfach ungleichmäßig verteilt. Die Vorteile sind in diesem Land ungleich verteilt.

VEDANTAM: Ich meine, es ist wirklich ziemlich schockierend, wenn man einen Schritt zurücktritt und das Gesamtbild betrachtet, Vivian. Wissen Sie, wir machen aufgrund von Behandlungen, die wir nicht brauchen, viele medizinische Fehler. Unsere Ärzte brennen aus. Wir haben schlechtere Ergebnisse als andere Länder. Wir haben die Lebenserwartung verkürzt. Alles kostet mehr als es sollte. Und das ganze Land geht bankrott. Ich meine, wenn man das Ganze in seiner Gesamtheit betrachtet, ist es einfach umwerfend.

LEE: Es ist umwerfend. Und einer der Gründe, warum ich „The Long Fix“ geschrieben habe, ist, dass ich das Gefühl hatte, dass jeder Einzelne von uns ein tiefes, tiefes Interesse am Erfolg unseres Gesundheitssystems und an der Förderung der Gesundheit dieses Landes hat, ganz gleich, ob wir es selbst sind individuell, persönlich oder für unsere Familien oder für unsere Gesellschaft als Ganzes.

Und doch besteht ein Teil des Problems darin, dass es den meisten Menschen so kompliziert vorkommt, dass ich sagen würde, dass die meisten wahrscheinlich nicht einmal das Gefühl haben, eine fundierte Meinung darüber zu haben, was mit unserem Gesundheitssystem nicht stimmt und wie wir es möglicherweise beheben können . Und was ich tun wollte, war, in der Lage zu sein, zumindest ein paar Erkenntnisse weiterzugeben, zumindest einen grundlegenden mentalen Rahmen bereitzustellen, um zu verstehen, wie wir zu diesem Zeitpunkt gekommen sind, nur damit wir beginnen können, einige Vorstellungen auf diesen Rahmen zu legen über Lösungen, denn es handelt sich um ein Problem, an dessen Lösung wir alle gemeinsam arbeiten müssen. Es muss ein kollektiver Wille vorhanden sein, dies voranzutreiben. Und wenn wir jetzt nicht am Wendepunkt dieser Krise sind, weiß ich nicht, wann wir den Wendepunkt erreichen werden. Jetzt ist es an der Zeit, dass wir uns wirklich damit befassen, insbesondere angesichts von COVID.

(SOUNDBITE DER MUSIK)

VEDANTAM: Wenn wir zurückkommen, wie können wir ein System bekommen, das die besten Ergebnisse zu den niedrigsten Kosten erzielt?

(SOUNDBITE DER MUSIK)

VEDANTAM: Das ist VERSTECKTES GEHIRN. Ich bin Shankar Vedantam. Die Ärztin und Gesundheitsverwalterin Vivian Lee argumentiert, dass wir zu viel Zeit damit verbringen, darüber zu streiten, wer für die Gesundheitsversorgung zahlen soll, und zu wenig Zeit damit, darüber nachzudenken, wofür wir bezahlen.

Sie erzählen die Geschichte des Arztes Chris Chen in Miami. Und Sie beschreiben ihn in gewisser Weise als Teil einer möglichen Lösung. Was ist seine Geschichte, Vivian?

LEE: Chris Chen und sein Vater und ihre Familie gründeten in Miami eine Praxis, die eigentlich in den Anfängen von Medicare Advantage lag. Es war eigentlich ein Vorgänger des Medicare Advantage-Programms. Und sie wurden mit der Betreuung einiger der gebrechlichsten Patienten in Miami beauftragt und zahlten jedes Jahr einen festen Geldbetrag für ihre Pflege. Und was sie beschlossen haben, ist meiner Meinung nach wirklich eine Lektion für das gesamte Gesundheitswesen.

Anstatt alle acht bis zehn Minuten Patienten zu sehen, sagten sie, müssten wir diese Patienten wirklich verstehen. Wir müssen ihre Bedingungen verstehen. Wir müssen uns die Zeit nehmen, ihnen zuzuhören. Für neue Patienten legen sie ihre Termine auf 30 Minuten bis eine Stunde fest. Sie erkannten, dass es sehr wichtig war, die gebrechlichsten Patienten häufig in ihren Kliniken zu sehen und nicht nur zu warten, bis sich der Zustand ihrer Patienten bereits verschlechterte, bevor sie auftauchten. Sie waren diesbezüglich tatsächlich sehr proaktiv.

Und in einigen Fällen hatten diese Patienten keinen Transport, also boten sie Dienstleistungen an. Sie boten beispielsweise einen Shuttleservice an, um ihre Patienten von und zur Klinik zu bringen. Das Ausfüllen von Rezepten ist ein weiterer Bereich, in dem Patienten oft nicht in der Lage sind, dies rechtzeitig zu tun, dann krank werden und beispielsweise ins Krankenhaus eingeliefert werden müssen. Deshalb richteten sie in ihrer Klinik eine Apotheke vor Ort ein. Eines der größten Risiken bei der älteren Patientengruppe waren Stürze. Also begannen sie mit Yoga-Kursen und Tai Chi, nur als Strategie zur Sturzprävention. Und tatsächlich waren sie sehr besorgt darüber, sicherzustellen, dass ihre Patienten nicht zu einsam wurden, sich zu isoliert fühlten, depressiv wurden und so weiter. Deshalb nutzten sie ihre Kliniken tatsächlich abends für verschiedene gesellige Stunden. Und sie nutzten Shuttleservices, um sie zu und von ihren kleinen Veranstaltungen, einschließlich Geburtstagsfeiern und dergleichen, zu bringen.

Deshalb haben sie im Vorfeld viel mehr in die ganzheitliche Betreuung dieser Menschen investiert. Und während sie in der Grundversorgung pro Patient mehr kosten, haben sie aus geschäftlicher Sicht mehr als gespart, was die Reduzierung der Krankenhauseinweisungen angeht. Und so haben sie letztendlich ein völlig anderes Geschäftsmodell für die Primärversorgung geschaffen, das die Ergebnisse verbesserte und die Pflegekosten deutlich senkte. Und weil dieses Geschäftsmodell, wie Chris Chen es nennt, das Abonnementmodell war, machte es sie auch im Umfeld beispielsweise der COVID-19-Pandemie viel robuster, weil sie Monat für Monat garantierte Zahlungen und garantierte Einnahmen von der Regierung hatten . Und so könnten sie sich um diese Patienten kümmern, insbesondere wenn sie es während dieser Pandemie am meisten brauchen.

VEDANTAM: Wissen Sie, ich erinnere mich an ein Gespräch vor vielen Jahren mit jemandem bei der WHO in Genf, und er konzentrierte sich hauptsächlich auf die psychische Gesundheit. Aber was er mir erzählt hat, macht in vielen Bereichen der Medizin und Gesundheit Sinn. Er sagte, die meisten Probleme in der Medizin seien nicht medizinischer Natur. Wissen Sie, wenn ich an einen Arzt denke, der herausfindet, wie er Patienten in eine Klinik transportieren kann, erkennt man einerseits, dass das nichts mit Medizin zu tun hat. Und andererseits hat es alles mit der Medizin zu tun, weil es im Wesentlichen vorhersagt, wie die Ergebnisse für die Patienten aussehen werden.

LEE: Das ist genau richtig. Und wenn sich Ihre Denkweise als Arzt von der Frage, wie viele Rechnungen ich einreichen und wie viele Verfahren kann ich anklicken und wie viele Codes kann ich eingeben, hin zur Frage, wie ich diese Person gesund halte, ändert, treten Sie einfach einen Schritt zurück.

Ich meine, wir – eine der Personen, die ich für mein Buch interviewt habe, erzählte mir von einer Patientin, die Diabetikerin war und wirklich Schwierigkeiten hatte, ihren Blutzuckerspiegel in den Griff zu bekommen. Und sie besuchten sie zu Hause, was in einer normalen Honorarsituation niemals passieren würde. Aber in diesem Fall besuchten sie sie zu Hause und stellten fest, dass sie keinen Kühlschrank hatte. Und Insulin muss gekühlt werden. Also gingen sie raus und kauften ihr einen Kühlschrank.

(SOUNDBITE DER MUSIK)

LEE: Das ist die Art von Fürsorge, die wir den Menschen bieten sollten. So verhindern wir, dass sie in unsere Notaufnahme kommen, eine Herzoperation, eine Amputation oder Nierenversagen und eine Dialyse benötigen. Es ist einfach eine bessere Investition. Und es hält sie gesund, produktiv und beschäftigungsfähig – so viele Siege.

(SOUNDBITE DER MUSIK)

VEDANTAM: Sie sagen, dass wir auch einige Versionen davon für den öffentlichen Sektor haben, zum Beispiel im Verteidigungsministerium und im Verteidigungsministerium.

LEE: Das militärische Gesundheitssystem ist wirklich eine fantastische Fallstudie, wenn es darum geht, darüber nachzudenken, wie die Regierung die Gesundheitsversorgung ganzheitlicher angehen könnte. Denn innerhalb des militärischen Gesundheitssystems, das vom Verteidigungsministerium betrieben wird – und ich bin Mitglied des Beratungsausschusses des Verteidigungsministeriums, der sich Defence Health Board nennt – betreibt das Verteidigungsministerium nicht nur die klinischen Einrichtungen, die Krankenhäuser und das Kliniken und der Stützpunkt – auf den Stützpunkten auf der ganzen Welt sowie in vielen der bedeutenden Militärkrankenhäuser in diesem Land betreiben sie auch das Leistungsprogramm, das für uns sozusagen das Äquivalent der Versicherungsseite der Gesundheitsfürsorge ist aktive Militärs und ihre Angehörigen sowie einige Rentner.

Und es gibt viele Lehren, die wir von ihnen lernen können, darunter zum Beispiel die Art und Weise, wie sie ihre Ärzte entlohnen, die Art und Weise, wie sie in Bildung investieren. Ihre Absolventen, die den Militärdienst verlassen, sind also nicht mit enormen Schulden belastet. Daher verdienen sie vielleicht nicht die gleichen Gehälter wie wir im zivilen Bereich, konzentrieren sich aber zum Beispiel definitiv mehr auf die Grundversorgung.

Sie haben auch einen völlig anderen Ansatz, wenn es um die Bezahlung von Arzneimitteln geht. Sie stützen sich viel mehr auf Rezepturen und können mit Pharmaunternehmen über die Preisgestaltung verhandeln, was ebenfalls sehr wirkungsvoll ist.

Und sie investieren viel in die Nutzung von Daten, um ein lernendes Gesundheitssystem zu schaffen und sich kontinuierlich zu verbessern. Und das ist etwas, was sie vom Schlachtfeld bis in das gesamte militärische Gesundheitssystem hineingetragen haben. Auch wenn es also keineswegs ein perfektes System ist – und das behaupte ich auch nicht –, sind seine Ergebnisse mit denen der zivilen Seite vergleichbar, und es gibt viele, viele nützliche Lehren.

VEDANTAM: Vivians Suche nach einer Alternative zum gebührenpflichtigen Gesundheitsfürsorgemodell hat sie dazu veranlasst, nach Innovationen über die Welt des Gesundheitswesens hinaus zu suchen. Einer der Orte, die sie untersucht hat, ist die Automobilindustrie. Sie erzählte mir eine Geschichte über den Besuch einer Automobilfabrik, in der Arbeiter Airbags einbauten.

LEE: Toyota hatte sie vor vielleicht 20 Jahren mit der Produktion der Airbags beauftragt. Und das Toyota-Team hatte diese Spezialisten für Wirtschaftsingenieurwesen entsandt, um beispielsweise diese Techniken namens „Lean Manufacturing“ zu lehren, die inzwischen weit verbreitet sind und in den meisten Fertigungsbereichen, dem größten Teil des Industriesektors in den USA und auf der ganzen Welt weit verbreitet sind.

Und wir waren einfach – wirklich, es war uns fast peinlich, denn bei dieser Autoliv-Firma plädierten sie grundsätzlich für eine Null-Fehlerquote. Wissen Sie, eins zu einer Million war immer noch zu hoch. Und gleichzeitig haben wir in unserer Gesundheitsbranche eine Fehlerquote von vielleicht 25 bis 30 %. Patienten, die ins Krankenhaus eingeliefert werden – etwas wird schief gehen. Vielleicht ist es nichts Ernstes. Vielleicht haben sie ihre Medikamente nur 30 Minuten nach dem Zeitpunkt bekommen, als sie hätten bekommen sollen, was vielleicht keine nennenswerten Konsequenzen hat. Oder vielleicht wäre es von Bedeutung. Vielleicht hatten sie zum Beispiel eine Fehldiagnose oder sie erhielten das falsche Verfahren. Dennoch beträgt die Fehlerquote in einem Krankenhaus 25 bis 30 % und ein Airbag-Hersteller strebt weniger als eins zu einer Million an. Es hat uns also nicht nur die Augen für die Kultur geöffnet, sondern auch dafür, wie viele Lehren wir aus der Industrietechnik und aus dem Betrieb ziehen können, die wir auf unsere eigene Institution anwenden können, um Fehler zu reduzieren und die Ergebnisse wirklich zu verbessern.

VEDANTAM: Vivian, Sie erzählen die Geschichte, wie Sie sich entschieden haben, Ärztin zu werden, indem Sie Zeit mit jemandem verbracht haben, den Sie Dr. B (ph) nennen. Erzählen Sie mir die Geschichte aus der Zeit, als Sie, glaube ich, in der Mittelstufe waren. Und erzählen Sie mir diesen Traum, warum so viele kluge Leute in die Medizin gehen und wie frustrierend es in gewisser Weise sein muss, mit einem System umzugehen, das es ihnen nicht erlaubt, diesen Traum zu leben.

LEE: Als ich in der Mittelschule war, wandte sich ein sehr einfallsreicher Lehrer an die Gemeinde, fand eine Reihe verschiedener Leiter und beauftragte uns, sie zu begleiten. Und das passierte auch – ich hatte einfach Glück und wurde zufällig Dr. Und er war – ich schätze, er war damals Internist und kümmerte sich hauptsächlich um relativ ältere Patienten.

Und natürlich war ich in der Mittelstufe. Ich verstand nicht wirklich viel von der Medizin, aber ich konnte sehen, dass er sehr nachdenklich war. Er war sehr aufmerksam. Damals waren mir beispielsweise viele bildgebende Untersuchungen oder komplizierte Diagnosetests noch nicht bekannt. Ich hatte das Gefühl, dass er größtenteils durch Gespräche mit den Patienten und durch eine körperliche Untersuchung herausfinden konnte, was mit ihnen nicht stimmte.

Und er kümmerte sich auch sehr um sie als Individuen. Und er sagte mir immer, dass ich ja hier bin, um mich um ihre medizinischen Beschwerden zu kümmern, aber sie sind definitiv mehr als nur ihre medizinischen Beschwerden. Es geht viel mehr um sie als Menschen und darum, sich um sie als Menschen zu kümmern. Und das fand ich wirklich – es war so inspirierend. Und er schien sehr zufrieden mit dem, was er tat. Er schien mit seinem Leben sehr zufrieden zu sein. Und so beschloss ich, dass ich Arzt werden wollte. Da wir in meiner Familie keine Ärzte hatten, hat mich Dr. B. wirklich inspiriert.

Und, wissen Sie, die medizinische Ausbildung dauert lange. Also, vielleicht – ich weiß nicht – 15 Jahre später, nachdem ich die High School abgeschlossen, ein College, eine medizinische Fakultät, ein Praktikum, eine Facharztausbildung, eine Graduiertenschule usw. besucht hatte, entdeckte ich, als ich herauskam, dass die Medizin es geschafft hatte hat meine Wahrnehmung davon sehr verändert – oder zumindest dachte ich das. Es hatte sich sehr verändert. Es war viel mehr zu einem Geschäft geworden, viel mehr zu einer Art medizinisch-industriellem Komplex und viel hektischer.

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LEE: Ich denke, anstatt viel Zeit damit zu verbringen, über die Vergangenheit nachzudenken und sie vielleicht zu verherrlichen, lohnt es sich auf jeden Fall zu sagen, dass in dieser Zeit enorme Verbesserungen erzielt wurden. Ich meine, Menschen, die einen Herzinfarkt hatten, hatten wir damals, als ich zum ersten Mal mit der Medizin in Kontakt kam, wirklich nicht viel zu tun, und jetzt überleben die Menschen diese Herzinfarkte, sie überleben ihre Schlaganfälle, sie überleben Krebs. Ich meine, es ist bemerkenswert, welche Fortschritte es gibt.

Aber was ich wirklich hoffe, ist, dass wir in den nächsten 20, 25 Jahren gleichermaßen in der Lage sind, die Fortschritte, sagen wir, bei Technologien, bei Daten, in unserem Verständnis des menschlichen Verhaltens und der Psychologie zu nutzen, um uns weiter zu verbessern Medizin und nutzen diese wissenschaftlichen Fortschritte weiterhin, um die Gesundheit zu verbessern. Und ich mache mir Sorgen, dass in unserem gegenwärtigen Konstrukt, in dem die Ärzte so ausgebrannt sind, dass sie darüber nachdenken, wie sie aus diesem Bereich aussteigen können, und nicht darüber nachdenken, wie sie auf diesem Gebiet Innovationen hervorbringen können, dass wir nicht in der Lage sein werden, alle Fortschritte, die wir in der Gesellschaft gemacht haben, zu nutzen und sie für eine bessere Gesundheit zu nutzen. Deshalb denke ich, dass es für uns sehr dringlich ist, unser Gesundheitssystem zu verbessern, damit wir dieses Potenzial nutzen können. Und ich bin überzeugt, dass es jetzt wirklich an der Zeit ist, das zu tun.

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VEDANTAM: Vivian Lee ist die Autorin von „The Long Fix: Solving America's Health Care Crisis With Strategies That Work For Everyone“. Vivian, vielen Dank, dass du heute bei HIDDEN BRAIN dabei bist.

LEE: Vielen Dank, dass Sie mich haben.

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VEDANTAM: Diese Episode von HIDDEN BRAIN wurde von Parth Shah produziert und von Tara Boyle und Jenny Schmidt bearbeitet. Zu unserem Team gehören Thomas Lu, Rhaina Cohen, Laura Kwerel und Cat Schuknecht. Technische Unterstützung von Gilly Moon.

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VEDANTAM: Unser unbesungener Held diese Woche ist Justin Lucas. Justin ist Direktor für Publikumsbeziehungen und -engagement bei NPR. Er und sein Team gehen auf Kommentare und Wünsche der Zuhörer ein. Sie helfen dabei, den Zuhörern NPR-Geschichten zu erklären und helfen den Mitarbeitern, die Perspektiven der Zuschauer zu verstehen. Justin war in den frühen Tagen von HIDDEN BRAIN mein Podmate und ich schätzte immer seine ruhige Präsenz und sein offenes Lächeln. Danke, Justin.

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VEDANTAM: Für mehr HIDDEN BRAIN können Sie uns auf Facebook und Twitter folgen. Wenn Ihnen diese Folge gefällt, teilen Sie sie bitte unbedingt mit einem Freund.

Ich bin Shankar Vedantam und das ist NPR.

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